Belfast Health Trust ล้มเหลวในการแทรกแซงอย่างรวดเร็วเพียงพอในการปฏิบัติของแพทย์ซึ่งนำไปสู่การเรียกคืนผู้ป่วยที่ใหญ่ที่สุดของไอร์แลนด์เหนือการสอบสวนพบ

Michael Watt อดีตผู้ป่วยโรคประสาทมากกว่า 5,000 รายได้รับเชิญให้ตรวจกรณีของพวกเขาเพื่อหาการวินิจฉัยที่ผิดพลาด

ในบรรดาเงื่อนไขต่างๆ ที่กำลังรับการรักษา ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน และโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)

การสอบสวนพบว่า “ความล้มเหลวจำนวนมาก”

การสอบสวนทางประสาทวิทยาอิสระได้ข้อสรุปว่าผลรวมของความล้มเหลวทำให้มั่นใจได้ว่ารูปแบบในงานของที่ปรึกษาจะพลาดไปเป็นเวลาสิบปี

จาก 5,448 คน รวมทั้งเด็กบางคน ที่ถูกเรียกคืน มี 4,179 คนเข้าร่วม

ประมาณหนึ่งในห้าบอกว่าไม่ได้รับแผนการจัดการที่เหมาะสมสำหรับอาการของพวกเขาในขณะที่จำนวนที่คล้ายกันไม่ได้รับการออกใบสั่งยาที่เหมาะสม

การวินิจฉัยเปลี่ยนผู้ป่วยที่จำได้ 1 ใน 5 ราย
การไต่สวนซึ่งนำโดย Brett Lockhart QC ได้แนะนำให้กระทรวงสาธารณสุขของไอร์แลนด์เหนือควรทบทวนแนวทางปฏิบัติในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการร้องเรียนเพื่อให้แน่ใจว่าความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นวัตถุประสงค์หลัก

นอกจากนี้ยังพบวัฒนธรรมของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่ “วิตกในการแจ้งข้อกังวลเกี่ยวกับการปฏิบัติของเพื่อนร่วมงาน”

กังวลขาดหลักฐาน
การสอบสวนถูกจัดตั้งขึ้นเพื่อตรวจสอบการจัดการเรื่องร้องเรียนว่าได้รับการระบุและจัดการอย่างไร

ความปลอดภัยของผู้ป่วย “ควรเป็นข้อกังวลสำคัญยิ่ง” รายงานขั้นสุดท้ายเน้นย้ำ

การปฏิบัติทางคลินิกของนายวัตต์ได้รับการตรวจสอบแยกกันโดยระเบียบและหน่วยงานปรับปรุงคุณภาพ (RQIA) และในรายงานผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายซึ่งเผยแพร่โดยกระทรวงสาธารณสุขในเดือนนี้

นพ. Michael Watt ทำงานที่โรงพยาบาล Royal Victoria ในฐานะนักประสาทวิทยา
ในปีพ.ศ. 2564 เขายังสมัครใจออกจากทะเบียนการแพทย์ก่อนการพิจารณาคดีของศาลเวชปฏิบัติสาธารณะ

คุณวัต ซึ่งทำงานที่โรงพยาบาลรอยัล วิกตอเรีย ในเมืองเบลฟัสต์ ไม่ได้ให้หลักฐานในการสอบสวน และทนายความของอดีตที่ปรึกษาได้อ้างว่าเขากำลังประสบปัญหาสุขภาพจิตอย่างต่อเนื่อง

Brett Lockhart QC สรุปว่ามันเป็น “แหล่งที่มาของความกังวลสาธารณะที่สำคัญและเข้าใจได้” ซึ่งเขาไม่ได้ปรากฏตัวต่อหน้าคณะกรรมการ

2px เส้นสีเทาการนำเสนอ
กล่องวิเคราะห์โดย Marie Louise Connolly นักข่าวด้านสุขภาพของ NI
นี่เป็นรายงานที่ยากจะสรุป ไม่เห็นด้วย และมีความสำคัญอย่างยิ่งเกี่ยวกับการทำงานและการกำกับดูแลของ Belfast Health Trust และกระทรวงสาธารณสุข

หน่วยงานกำกับดูแลสภาการแพทย์ทั่วไปก็เข้ามามีส่วนร่วมในการทุบตีเช่นกัน

ในภาษาที่พูดตรงไปตรงมา คณะผู้อภิปรายเน้นถึงความล้มเหลวมากมายโดยฝ่ายบริหารในองค์กรด้านการดูแลสุขภาพจำนวนหนึ่ง ซึ่งคณะกรรมการกล่าวว่าเป็นความเสียหายที่สำคัญของผู้ป่วย

แม้ว่าความตั้งใจของการไต่ถามครั้งนี้จะไม่เคยตรวจสอบการปฏิบัติทางคลินิกของ Michael Watt ผู้ป่วยควรได้รับการปลอบโยนจากการวิพากษ์วิจารณ์ผู้จัดการที่ได้รับการเสนอชื่อและวัฒนธรรมที่ง่ายต่อการผ่านปัญหา

อีกครั้งที่ไอร์แลนด์เหนือกำลังเผชิญกับการไต่สวนสาธารณะอื่นซึ่งเน้นถึงความล้มเหลวอย่างร้ายแรงในด้านการดูแลสุขภาพ

อีกครั้ง ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางของระบบที่ผิดปกติซึ่งล้มเหลวในการให้ความสำคัญกับพวกเขาเป็นอันดับแรก

2px เส้นสีเทาการนำเสนอ
ในถ้อยแถลงของเขาหลังการตีพิมพ์รายงาน นายล็อกฮาร์ตกล่าวว่ารายงานดังกล่าว “เป็นพื้นฐานเกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วย”

เขากล่าวว่า การสอบสวนได้พยายามตรวจสอบว่าผู้ป่วยรู้สึกผิดหวังหรือไม่ หากพลาดโอกาสที่จะระบุปัญหาในการปฏิบัติของนายวัตต์ และหากการแทรกแซงก่อนหน้านี้จะสร้างความแตกต่างได้หรือไม่

ในการตอบคำถามทั้งสามข้อ เขากล่าวว่าคณะกรรมการตอบว่า “ใช่”
“ระบบและกระบวนการในสถานที่ล้มเหลว” – ประธานสอบสวน Brett Lockhart QC
รายงานที่เผยแพร่เมื่อวันอังคาร เน้นย้ำข้อกังวลกับฝ่ายบริหาร และพบว่าวัฒนธรรมของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ “วิตกในการแจ้งข้อกังวลเกี่ยวกับการปฏิบัติของเพื่อนร่วมงาน หรือการสอบถามความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น”

“วัฒนธรรมทางการแพทย์ที่มีอยู่ก่อนและหยั่งรากลึกซึ่งขัดขวางการไหลของข้อมูลที่เกี่ยวข้องไปยังสำนักงานผู้อำนวยการด้านการแพทย์ ในมุมมองของคณะกรรมการสอบสวน ปัจจัยสำคัญในการล้มเหลวในการระบุปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับดร. วัตต์ในระยะก่อนหน้านี้”

แพทย์ที่แจ้งข้อกังวลเกี่ยวกับแพทย์คนอื่นอาจ “ระมัดระวังในการปฏิบัติหน้าที่” ต่อไป

“ดังนั้น เรื่องที่อาจจำเป็นต้องมีการสอบสวนอย่างเร่งด่วนหรือการตรวจสอบเพิ่มเติมก็จะถูกส่งต่อ”

ในกรณีของดร. วัตต์ “มีข้อมูลเพียงพอที่สามารถเข้าถึงได้ก่อนเดือนพฤศจิกายน 2559 เพื่อแสดงให้เห็นถึงรูปแบบของการปฏิบัติที่ผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น”

นับตั้งแต่ช่วงต้นปี พ.ศ. 2549 “การบรรยาย” เกี่ยวกับงานของที่ปรึกษาได้พัฒนาขึ้น การสอบสวนพบว่า “การรับรู้ว่าความสามารถทางคลินิกของดร. วัตต์ไม่เป็นปัญหา”

ปัญหาถูกกำหนดให้เป็น “การบริหาร” ในขณะที่อดีตนักประสาทวิทยามี “ประวัติความล้มเหลวในการปฏิบัติตามหรือความล่าช้าอย่างไม่สมควรในการจัดหาหรือดำเนินการประเมินประจำปี”

ดร. วัตต์ยังมีการปฏิบัติส่วนตัวที่ Ulster Independent Clinic ซึ่งก็มี “การร้องเรียนที่สำคัญ” เกี่ยวกับงานของเขาเช่นกัน

การไต่สวนได้กำหนดเงื่อนไขอ้างอิง แต่สะท้อนให้เห็นว่าข้อกังวลที่หยิบยกขึ้นมาเกี่ยวกับข้อร้องเรียนและการท้าทายการทำงานของผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์จะไม่ “เป็นเอกลักษณ์ของ Belfast Trust”

‘คุณไม่สามารถรู้ได้’
รายงานซึ่งมีความยาวประมาณ 1,000 หน้า มีข้อเสนอแนะ 76 รายการ; ในหมู่พวกเขาทำให้มั่นใจว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพใช้หลักการของ “คุณไม่สามารถรู้สิ่งที่คุณรู้”

การสนทนาเกี่ยวกับการร้องเรียนดังกล่าวไม่สามารถถือเป็น “ทางการ” หรือ “นอกบันทึก” ได้ นายล็อกฮาร์ตอธิบาย

กรมอนามัยควรทบทวนแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับข้อร้องเรียนเพื่อให้แน่ใจว่าความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นเป้าหมายหลัก
ควรเน้นที่การเรียนรู้ การตรวจจับการประพฤติผิดหรือการปฏิบัติที่ไม่ดี และปรับปรุงบริการให้มากขึ้น
แผนกควรมีกระบวนการประเมินซึ่งช่วยให้พวกเขามั่นใจในความปลอดภัยของผู้ป่วยได้ดียิ่งขึ้น
การไต่สวนสาธารณะตามกฎหมายก่อตั้งขึ้นในปี 2563 โดยโรบิน สวอนน์ รัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข

ศาสตราจารย์ Hugo Mascie-Taylor ซึ่งเคยเกี่ยวข้องกับการไต่สวนใน Mid-Staffordshire ก็เป็นสมาชิกของคณะกรรมการเช่นกัน

‘บาดแผลทางใจ’
เธเรส วอร์ด อดีตผู้ป่วยของดร. วัตต์ ได้กล่าวไว้ล่วงหน้าเกี่ยวกับการตีพิมพ์รายงานดังกล่าว เธอเชื่อว่าเขาไม่ได้ถูกควบคุมตัว

“ถ้าเป็นกรณีเช่นก่อนหน้านี้ ที่ตอนท้ายของรายงานคนที่อยู่ด้านบนสุดของกองพูดว่า ‘เราเสียใจมาก บทเรียนจะได้รับการเรียนรู้’ เราไม่สนใจ” เธอบอกกับ BBC News NI

“เราหมดหวังที่จะปิดตัว สิ่งนี้ใช้เวลาหลายปีในชีวิตของเราในการรับมือกับผลข้างเคียงของสิ่งที่เกิดขึ้นกับเรา สิ่งที่เราเหลืออยู่และการรับมือกับบาดแผลทางจิตใจนั้นสร้างความเสียหายได้อย่างมาก”

หลังจากรายงานผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายจากแผนกของเขา โรบิน สวอนน์ รัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข ขอโทษสำหรับ “ความเจ็บปวด” ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย และกล่าวว่าสิ่งสำคัญคือต้องจดจำตัวเลขที่เป็นตัวแทนของผู้ป่วยและครอบครัว